Ключевые моменты статьи
- Новые пороговые значения АД для диагностики гипертензии
- Персонализированный подход к выбору антигипертензивной терапии
- Роль немедикаментозных методов в лечении
- Важность мониторинга АД в домашних условиях
- Профилактика осложнений при комплексном подходе
Определение и классификация
Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества гипертензии (ESH) 2023 года, артериальная гипертензия определяется как стойкое повышение систолического артериального давления ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст.
Классификация артериального давления (ESC/ESH 2023)
| Категория | САД (мм рт.ст.) | ДАД (мм рт.ст.) |
|---|---|---|
| Оптимальное | <120 | <80 |
| Нормальное | 120-129 | 80-84 |
| Высокое нормальное | 130-139 | 85-89 |
| АГ 1 степени | 140-159 | 90-99 |
| АГ 2 степени | 160-179 | 100-109 |
| АГ 3 степени | ≥180 | ≥110 |
Современные подходы к диагностике
1. Офисное измерение АД
Остается золотым стандартом для диагностики, но требует соблюдения строгого протокола:
- Пациент должен находиться в покое не менее 5 минут
- Использование валидированных автоматических тонометров
- Минимум 2-3 измерения с интервалом 1-2 минуты
- Правильная позиция пациента и размер манжеты
2. Суточное мониторирование АД (СМАД)
Рекомендуется для:
- Подтверждения диагноза у пациентов с АД 140-179/90-109 мм рт. ст.
- Выявления гипертензии "белого халата"
- Диагностики скрытой гипертензии
- Оценки эффективности лечения
"Суточное мониторирование АД позволяет выявить до 30% случаев скрытой гипертензии, которые не диагностируются при офисном измерении." — ESC/ESH Guidelines 2023
3. Домашнее самоконтроль АД
Важный компонент современного подхода к лечению гипертензии:
- Повышает приверженность к лечению
- Позволяет оценить эффективность терапии
- Помогает выявить эпизоды гипотензии
- Снижает частоту визитов к врачу
Персонализированный подход к лечению
Оценка сердечно-сосудистого риска
Современный подход предполагает стратификацию пациентов по уровню риска с использованием шкал SCORE2 и SCORE2-OP (для пациентов ≥70 лет). Это позволяет определить целевые уровни АД и интенсивность лечения.
Важно помнить
Целевые значения АД индивидуальны и зависят от возраста, коморбидности и переносимости лечения. Для большинства пациентов цель <140/90 мм рт. ст., но у пациентов высокого риска — <130/80 мм рт. ст.
Алгоритм медикаментозной терапии
Первая линия терапии:
- Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II
- Антагонисты кальция
- Тиазидные диуретики
Большинству пациентов требуется комбинированная терапия. Предпочтительны фиксированные комбинации для улучшения приверженности к лечению.
Рекомендуемые комбинации:
- иАПФ/БРА + антагонист кальция
- иАПФ/БРА + диуретик
- Антагонист кальция + диуретик
Немедикаментозные методы лечения
Изменение образа жизни остается основой лечения гипертензии и может снизить АД на 5-15 мм рт. ст.:
Диета DASH
Снижение АД на 5-11 мм рт. ст. Богата фруктами, овощами, цельными злаками, нежирными белками.
Снижение веса
Каждый килограмм потери веса снижает АД на 1 мм рт. ст. Цель: ИМТ 20-25 кг/м².
Физическая активность
150 минут умеренной активности в неделю. Снижение АД на 4-9 мм рт. ст.
Ограничение алкоголя
Мужчины: ≤2 порции/день, женщины: ≤1 порция/день. Снижение АД на 2-4 мм рт. ст.
Управление стрессом
Медитация, йога, дыхательные упражнения могут снизить АД на 3-5 мм рт. ст.
Отказ от курения
Немедленное улучшение функции сосудов и снижение риска осложнений на 50%.
Мониторинг и контроль лечения
Частота визитов и контроля
- Начало лечения: каждые 2-4 недели до достижения целевого АД
- Стабильное течение: каждые 3-6 месяцев
- Коморбидность: индивидуальный график
Лабораторный контроль
Регулярное определение:
- Креатинин и СКФ
- Электролиты (K+, Na+)
- Липидограмма
- Гликемия/HbA1c
- Альбуминурия
Результаты правильного лечения
При адекватном контроле АД риск инсульта снижается на 35-40%, инфаркта миокарда — на 20-25%, сердечной недостаточности — на 50%.
Особые группы пациентов
Пожилые пациенты (≥65 лет)
- Цель лечения: <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80
- Осторожное снижение АД во избежание гипотензии
- Особое внимание к ортостатической гипотензии
Диабет
- Цель: <130/80 мм рт. ст.
- Препараты выбора: иАПФ/БРА
- Обязательный контроль альбуминурии
ХБП
- Цель: <130/80 мм рт. ст.
- иАПФ/БРА при протеинурии >300 мг/сут
- Мониторинг креатинина и калия
Резистентная гипертензия
Диагностируется при неэффективности оптимальной тройной терапии (включая диуретик) в максимальных переносимых дозах.
Причины псевдорезистентности:
- Неприверженность к лечению (40-50% случаев)
- Неправильная техника измерения АД
- Эффект "белого халата"
- Неоптимальная терапия
Дополнительные методы лечения:
- Спиронолактон 25-50 мг/сут
- Амилорид 5-10 мг/сут
- Бисопролол или доксазозин
- Интервенционные методы (при строгих показаниях)
Практические рекомендации для пациентов
Советы для ежедневного контроля АД
- Регулярное измерение: утром и вечером в одно время
- Ведение дневника: записывайте показания и самочувствие
- Правильная техника: покой 5 минут, правильная позиция
- Приверженность к лечению: принимайте препараты регулярно
- Изменения образа жизни: диета, физнагрузки, отказ от вредных привычек
Заключение
Современное лечение артериальной гипертензии требует персонализированного подхода с учетом индивидуальных особенностей пациента, коморбидности и факторов риска. Комбинация медикаментозной терапии с немедикаментозными методами позволяет достичь целевых значений АД у большинства пациентов и значительно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Ключевой фактор успеха — активное участие пациента в лечебном процессе, включая самоконтроль АД, соблюдение рекомендаций по образу жизни и приверженность к медикаментозной терапии.